碘对比剂概述

• 基本结构和分类
  • 基本结构：三碘苯环衍生物
  • 分类：离子型/非离子型、高渗/次高渗/等渗、单体型/二聚体型
• 国内已上市碘对比剂品种及理化性质
  • 第一代：离子型单体
  • 第二代：非离子型单体
  • 第三代：非离子型二聚体
• 碘对比剂的应用现状
  • 应用范围：CT增强扫描、血管造影等
  • 作用：提高病变检出率和鉴别诊断能力

CI - AKI的定义

• 使用碘对比剂后72h内发生的急性肾功能下降统称PC - AKI
• 明确碘对比剂与急性肾功能下降有因果关系，称为CI - AKI
• 定义为使用碘对比剂后72h内血肌酐升高超过26.5μmol／L或大于基线值的1.5倍

流行病学

• 是医院获得性AKI的第三大病因
• 发生率因患者基础情况而异
• 与慢性肾衰竭和心血管事件等不良结局有关

生物标志物

• 推荐用血肌酐水平诊断CI - AKI
• 可根据临床需要选用新的生物标志物

病理特征

• 主要病理特点：肾小球病变不明显，肾小管急性损伤
• 病理机制：复杂未阐明，可能与髓质缺血缺氧和肾小管直接毒性有关

危险因素与风险评估

危险因素

• 患者相关因素
  • 年龄：与CI - AKI相关性不明确；高龄（年龄＞60岁）患者用碘对比剂前评估肾功能
  • 性别：不建议将其作为评估CI - AKI的影响因素
  • 其他：肾功能不全（基线肾功能受损是CI - AKI独立危险因素，eGFR阈值有差异，不同情况检测与复查要求不同）、糖尿病（是危险因素，但非独立危险因素）、高尿酸血症（可能与风险增加相关）
• 对比剂相关因素
  • 剂量：是危险因素，建议减剂量，PCI患者重复使用有要求
  • 类型：推荐非离子型次高渗或等渗，不同品种风险差异未明确
  • 给药途径：动静脉注射风险差异不显著
• 合并药物因素
  • 肾毒性药物：使用前后检测肾功能
  • ACEI/ARB：合用无需停药，但需检测肾功能
  • 二甲双胍：根据肾功能及给药途径个体化停用及重启

风险评估

• 评估方法
• 评估工具
• 冠状动脉造影或介入术围术期患者
  • Mehran评分模型：广泛使用，但含术中变量，不适术前预测；接受冠状动脉造影或介入治疗患者，用Mehran评分评估风险
  • 其他模型：多种模型有不同表现，准确性因定义而异
• 总体人群
  • 多个模型：有较好预测能力，但缺乏外部验证，实用性待评价；其他模型预测能力待大规模外部验证证实

预防措施

• 水化疗法
  • 生理盐水
  • 碳酸氢钠溶液
  • 是公认有效预防措施，可降低风险
  • 推荐无扩容禁忌证患者水化预防
  • 口服水化：与静脉水化均可降低风险；不推荐作为首选或唯一策略
  • 水化晶体选择：生理盐水和碳酸氢钠溶液均可；根据临床需要选择
  • 水化方案选择：最佳方案无共识；需个体化调整；不同方案优劣待研究
• 药物预防
  • 他汀类药物：短期大剂量有潜在预防作用；不推荐常规预防
  • N - 乙酰半胱氨酸：有效性不明确
  • 维生素C：可能有潜在预防作用；需临床研究证实
  • 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）抑制剂：预防作用不明确；不推荐常规预防
• 其他措施
  • 选择合适的对比剂
  • 控制对比剂剂量
  • 前列地尔等药物作用不确定，不推荐单独使用
  • 别嘌呤醇可能是潜在预防药物，需验证
  • 联合曲美他嗪可降低风险
  • 非药物干预有效性待研究

治疗手段

• 支持治疗
  • 维持水、电解质平衡
  • 营养支持
• 肾脏替代治疗
  • 血液透析
  • 腹膜透析
  • 不推荐常规治疗；病情严重危及生命、有指征时可考虑
• 其他治疗
  • 抗氧化剂
  • 血管活性药物
  • 水化治疗有效性缺乏证据，不用于非血容量不足患者
  • 利尿剂等药物治疗证据不确定，不推荐使用